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INFORME PRACTICAS PEDIATRIA
Especialización EN KINESIOLOGÍA CARDIORESPIRATORIA

UCA

Director Especialidad: Dr. Gustavo Cuello
Instructor de Práctica Pediátrica: Lic. Kinesiólogo Fisiatra Osvaldo Ramiro González
Método: MANIOBRAS DE DEPLESION PULMONAR (MDP)
Estudiantes: Ana María Coral Tirado FT, Jenny Patricia Mesa Pinto FT

Leer más:Maniobras de Deplesión Pulmonar (MDP)

Autores:

F. Martinón-Torres, A. Rodríguez Núñez y J.M. Martinón Sánchez
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

La bronquiolitis es la infección respiratoria más frecuente durante la lactancia, y causa de una morbilidad significativa.
Se ha avanzado poco en su tratamiento, y es en numerosos casos la terapia empleada controvertida, y apoyada fundamentalmente en recomendaciones generales y no en estrategias basadas en la evidencia. En la presente revisión se han analizado las pruebas disponibles sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda (entendida como un primer episodio de bronquiolitis aguda por virus respiratorio sincitial en un lactante menor de 12 meses sin enfermedad previa), siguiendo la metodología de la medicina basada en la evidencia. Tras el análisis efectuado se concluye que las únicas intervenciones terapéuticas justificables en estos pacientes son el tratamiento de soporte, la adrenalina nebulizada y la ventilación mecánica. Medidas terapéuticas como fisioterapia, nebulización, heliox o surfactante, entre otras, requieren nuevos estudios aleatorizados controlados que definan mejor su utilidad. No existen evidencias que sustenten el uso de corticoides, betaadrenérgicos, antibióticos, inmunoglobulinas, interferón, vitamina A o ribavirina en este grupo de pacientes. Finalmente, creemos que sería interesante la realización de una revisión de consenso nacional para la implementación de guías prácticas clínicas “basadas en la evidencia” sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda.

Palabras clave:
Lactante. Revisión. Medicina basada en la evidencia. Bronquiolitis aguda. Virus respiratorio sincitial. Tratamiento.

Recomendaciones prácticas.

INTRODUCCIÓN:
La bronquiolitis es la infección respiratoria de vías aéreas inferiores más frecuente durante la lactancia, lo que unido a una significativa morbilidad, justifican el interés generalizado que despierta entre los pediatras tanto en el ámbito práctico como de investigación1-3. A pesar de ello, el tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias1-3.
El objetivo de esta revisión es analizar y actualizar las recomendaciones terapéuticas en la bronquiolitis aguda, basándonos en el nivel de evidencia actualmente existente.
Las variables potenciales que se deben considerar en este trabajo son múltiples y exceden la pretensión del mismo; por ello, se han establecido acotaciones, centrando la discusión en el paciente tipo: lactante menor de 12 meses, previamente sano, que padece un primer episodio
“típico” de bronquiolitis aguda por virus respiratorio sincitial (VRS). Se han excluido del estudio los pacientes
con enfermedad previa (displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias, cardiopatías, atopia, fibrosis quística),
los mayores de un año y los que padecen un segundo o ulterior episodio de bronquiolitis.


METODOLOGÍA EMPLEADA
Para cada tratamiento analizado se han planteado las siguientes cuestiones:
1. ¿En lactantes menores de 12 meses previamente sanos con un primer episodio típico de bronquiolitis aguda, el tratamiento “X” consigue una mejora sintomática expresada como la mejoría en su puntuación clínica, y/o la disminución en sus requerimientos de oxígeno suplementario?
2. ¿En lactantes menores de 12 meses previamente sanos con un primer episodio típico de bronquiolitis aguda es útil el tratamiento “X” para mejorar el pronóstico del paciente, expresado como el acortamiento de la estancia hospitalaria y la incidencia y frecuencia ulterior de crisis de hiperreactividad bronquial?
Este trabajo se ha realizado siguiendo la estrategia empleada en la “medicina basada en la evidencia” para la valoración de medidas terapéuticas4-8: a) búsqueda bibliográfica; b) determinación del “nivel de evidencia” de los estudios seleccionados (tabla 1); c) evaluación crítica de la calidad de cada estudio, y d) integración de las evidencias en un tipo concreto de recomendación final (tabla 2).
La revisión bibliográfica se ha realizado a través de Medline y la Cochrane Library, suplementándose con referencias adicionales localizadas a través de la bibliografía listada en los artículos, siguiendo una estrategia de búsqueda estándar5. Todos los artículos seleccionados se clasificaron en niveles de evidencia de 1 a 8 (de mayor a menor calidad de la evidencia) (tabla 1) y posteriormente se analizaron críticamente según su calidad y fuerza metodológicas, así como la validez, magnitud y precisión de sus resultados4-8. Finalmente, se han integrado en una recomendación práctica final, graduada de A a E (de “mejor” a “peor” nivel) (tablas 2 y 3).


TRATAMIENTO DE SOPORTE
El manejo terapéutico básico de la bronquiolitis aguda se centra en asegurar la oxigenación e hidratación del paciente, administrando oxígeno suplementario en los pacientes hipóxicos (saturación arterial de oxígeno < 92 %) y garantizando una adecuada hidratación, si es posible por vía oral/enteral o en su defecto por vía parenteral2,3,9-15.
Estas medidas, junto con una monitorización adecuada, constituyen el tratamiento de soporte de uso generalizado y uniformemente aceptado2,3,13-15. Las evidencias directas sobre las que se apoya esta terapia son escasas9-12, y la mayoría constituyen extrapolaciones de datos obtenidos en otros procesos, perpetuadas en sucesivas revisiones y consensos de expertos (estudios de nivel 5 y 7)2,3,13-15. Sin embargo, la imposibilidad ética de realizar en la actualidad estudios aleatorios controlados (EAC) sobre estas medidas terapéuticas, mantiene de forma consensuada el grado B de recomendación para dicha práctica.

HUMIDIFICACIÓN/NEBULIZACIÓN TEMPLADA
A pesar de su uso prácticamente generalizado, sorprende que existan muy pocos estudios que evalúen el papel de la nebulización/humidificación templada en el tratamiento de la bronquiolitis aguda1,14-17. En ellos no se ha demostrado que la nebulización/humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo para estos pacientes, entre otras razones porque son pocas las gotas de vapor que alcanzan el tracto respiratorio inferior, donde se espera actúe licuando las secreciones2.
Por otra parte, no está muy claro si la humidificación es totalmente inocua en estos pacientes. La escasez de evidencias, la eventual posibilidad de efectos adversos, y su inclusión repetida en revisiones y consensos de expertos, mantienen a nuestro juicio el nivel de recomendación clase D para esta práctica, a la espera de estudios de nivel 1 que definan con mayor precisión su papel.

FISIOTERAPIA
Aunque se emplea de forma rutinaria, no existen evidencias directas que demuestren que la fisioterapia respiratoria sea beneficiosa en estos pacientes18-20. Por lo tanto, el grado de recomendación actual de esta práctica es clase D, y sería interesante la realización de EAC con muestras grandes para elucidar definitivamente su papel en la bronquiolitis.

BRONCODILATADORES
Beta-2-agonistas Se ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta-2-agonistas podría ser beneficioso en el tratamiento sintomático de la bronquiolitis. Existen dos revisiones sistemáticas fundamentales sobre los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner et al21, en
la primera, recogen 8 EAC con un total de 485 niños y Flores y Horwitz22, en la segunda, incluyen 5 EAC con 251 niños. Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente las puntuaciones clínicas de niños con bronquiolitis leve y moderada, aunque no producen una mejoría significativa en la saturación de oxígeno ni disminuyen el porcentaje y duración de los ingresos.
Hay que reseñar en el trabajo de Kellner et al21, la heterogeneidad de los EAC incluidos, que incluye además de los beta-2-agonistas, agentes adrenérgicos y anticolianticolinérgicos.
Aun así, la mejoría global en la escala de puntuación clínica, calculada incluyendo todos los EAC, es mínima como para que tenga importancia clínica real, y además, el subgrupo de EAC donde el efecto beneficioso era más marcado, era también el más débil desde el punto de vista metodológico, sobre todo por la inclusión indiscriminada de pacientes con sibilancias recurrentes mayores de un año (asmáticos). La revisión sistemática de
Flores y Horwitz22 únicamente incluye beta-2-agonistas y sólo detecta una mejoría mínima en la saturación de oxígeno y en la frecuencia cardíaca, sin cambios en la frecuencia respiratoria y la tasa y duración de la hospitalización.
Por otro lado, la puntuación clínica podría verse afectada por la acción que los broncodilatadores pueden tener sobre la “apariencia” clínica del niño a través de un efecto estimulante general no relacionado con sus efectos sobre la función respiratoria23, ni tampoco pueden olvidarse las evidencias nivel 1 y 2 que demuestran la existencia de múltiples posibles efectos adversos derivados del uso de beta-2-agonistas en estos pacientes, incluyendo crisis hipóxicas21,24-26. Por todo ello, los beta-2-agonistas no deben ser utilizados de forma sistemática en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda de lactantes previamente sanos (recomendación clase E). Su posible utilidad en una subpoblación específica de pacientes, mayores de 6 meses, con marcada hiperreactividad bronquial y/o sibilancias recurrentes y/o riesgo de desarrollo de asma, está por determinar (recomendación clase D), máxime cuando se trata de una población de difícil identificación. En cualquier caso, si se utiliza un beta-2-agonista, éste debería ser suspendido si en el plazo de 60 min de su aplicación no se objetiva mejoría alguna1,27.
A pesar de las evidencias señaladas, el uso de beta-2-agonistas en este contexto clínico continúa siendo una práctica muy extendida, cercana al 80%6 y, además, una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos positivos para el paciente28.

Adrenérgicos
La justificación del uso de adrenérgicos no selectivos en la bronquiolitis sería su potencial efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del árbol bronquial, que se sumaría al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de la obstrucción al flujo aéreo. Las evidencias existentes sugieren que la adrenalina es superior a los beta-2-agonistas puros y/o placebo en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, sin presentar efectos secundarios relevantes, según resultados basados en la mejoría de la puntuación clínica y de la oxigenación29-34, su beneficio sobre la función respiratoria34,35 y la disminución en el porcentaje de ingresos30,33 (tabla 4). Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor número de pacientes y que evalúen más claramente su papel a medio y largo plazo, en el momento actual, la adrenalina constituye el agente broncodilatador de elección en el tratamiento de la bronquiolitis aguda y una opción terapéutica clase B en estos pacientes.

Anticolinérgicos
Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinérgicos solos o en combinación con beta-2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis aguda no han demostrado efectos beneficiosos36-41. Una revisión sistemática reciente (6 EAC) sobre el papel de los agentes anticolinérgicos en el tratamiento de lactantes “sibilantes” menores de 2 años, excluyendo los afectados de bronquiolitis aguda, no encontró diferencias frente al placebo ni en la respuesta clínica inicial en urgencias (saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria) ni en la duración del ingreso42. Creemos que mientras no se realicen estudios específicos, el nivel de recomendación de anticolinérgicos en nuestra población de estudio es clase D.

CORTICOIDES
Existen numerosas revisiones sistemáticas y EAC de alta calidad (nivel 1) que demuestran que los corticoides, administrados por vía sistémica o inhalados, no proporcionan beneficios clínicos ni durante la fase aguda ni en la evolución posterior de los lactantes previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda, y presenta además efectos adversos bien documentados (nivel 1) tales como hiperglucemia y/o inmunosupresión, entre otros43-55. Por el contrario, hay algunos estudios, entre los que destaca un metaanálisis realizado por Garrisonet al56, que encuentran efectos positivos frente a placebo sobre los síntomas, y una discreta disminución en la duración de éstos y la estancia media de hospitalización; sin embargo, los EAC incluidos son heterogéneos y en ellos no se excluyeron los pacientes con historia previa de sibilancias, las escalas clínicas utilizadas y, en concreto, la valoración de cambios en la oximetría eran muy variables, y la mejoría media en la puntuación a las 24 h tiene un valor discutible tanto por el modo de cálculo como por su significación. Por lo tanto, en el momento actual la recomendación general basada en la evidencia del uso de corticoides en niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis aguda es de clase E.
A pesar de ello, en el año 1997 todavía se administraban corticoides hasta en el 80 % de los casos14, y en estimaciones más recientes el porcentaje aún se sitúa por encima del 50%13. Es posible que una nueva revisión sistemática en marcha a cargo de Patel et al siguiendo el protocolo Cochrane, ofrezca datos concluyentes sobre esta cuestión.

ANTIBIÓTICOS
Aunque existen evidencias de que la infección por VRS no predispone a la sobreinfección bacteriana58-60, se ha estimado que entre el 57 y el 81 % de los lactantes diagnosticados de bronquiolitis reciben antibióticos61-64. Sinembargo, el uso rutinario de antibióticos carece de efectos beneficiosos, no sólo en la bronquiolitis sino también en la neumonía por VRS65-67. Por lo tanto, no está recomendada su administración sistemática en estos pacientes (recomendación de clase E), y su indicación únicamente está justificada ante la presencia de un foco bacteriano documentado (recomendación de clase B): otitis media aguda (miringitis con o sin abombamiento con o sin otorrea), sinusitis (descarga nasal purulenta prolongada con o sin corroboración radiológica), o neumonía (hallazgos radiológicos positivos con negatividad de estudios virales)

RIBAVIRINA
No existen evidencias de que la utilización de ribavirina pueda mejorar clínicamente y/o reducir la mortalidad de nuestra población de estudio tal como se deduce de la revisión sistemática de 8 EAC realizada por Randolph y Wang, si bien esta es heterogénea con EAC con muestras pequeñas y de regular-baja calidad. Un EAC posterior demostró que la ribavirina era también ineficaz para disminuir la duración de la ventilación mecánica y/o el tiempo de estancia de pacientes con bronquiolitis grave que requieren intubación. Menos claro está su papel sobre la morbilidad a largo plazo: un estudio llevado a cabo por Edell et al muestra que su administración frente a placebo
en lactantes previamente sanos con bronquiolitis reduce de manera significativa la incidencia y frecuencia de episodios posteriores de hiperreactividad bronquial aguda, aunque se trata de un trabajo de nivel 4, con muestra pequeña y seguimiento de menos del 80 %, por lo tanto, de valor muy limitado; por otro lado, existen trabajos de potencia metodológica cuando menos similar que no han corroborado estos resultados. Es preciso recordar los problemas de administración, efectos secundarios, costes económicos y teratogenicidad de la ribavirina. El cuerpo de evidencia existente permite establecer una recomendación general de clase E sobre el uso de ribavirina
en estos pacientes, y una recomendación de clase D sobre su uso en pacientes con bronquiolitis de alto riesgo y/o con bronquiolitis grave, y es necesaria la realización de EAC de alta calidad que clarifiquen su papel en este último grupo de pacientes.

HELIOX
El heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo. Hollman et al, llevaron a cabo un EAC en el que observaron que su aplicación mejoraba el estado respiratorio de pacientes con bronquiolitis aguda leve o moderada y, de forma más marcada en los niños con mayor compromiso respiratorio; sin embargo, aunque se trata de un EAC nivel 2, la muestra es pequeña e inhomogénea, parte de los pacientes no fueron aleatorizados, y no se consideraron los efectos a medio y largo plazo. Nosotros hemos realizado un estudio prospectivo en el que observamos que la administración de heliox a lactantes previamente sanos con bronquiolitis aguda mejoró significativamente el estado respiratorio de los pacientes, estimado mediante una escala clínica, comparado con los controles. Basándonos en las evidencias existentes en el momento actual, sólo es posible establecer una recomendación de clase C para el tratamiento de la bronquiolitis con heliox, siendo necesarios EAC de alta calidad que clarifiquen el potencial de este tratamiento.

INMUNOTERAPIA
La inmunoglobulina frente a VRS (IVRS) y los anticuerpos monoclonales humanizados frente al VRS (palivizumab)
presentan una eficacia demostrada en la prevención de la infección aguda en lactantes de alto riesgo, pero
su papel en la infección ya establecida ha sido menos explorado. Diversos EAC muestran que tanto la IVRS,
como la gammaglobulina inespecífica intravenosa o en aerosol carecen de eficacia en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda de lactantes previamente sanos, cuantificada en términos de duración de estancia hospitalaria,
duración de tiempo de ventilación mecánica o duración del tratamiento con oxígeno suplementario, siendo por lo
tanto la recomendación sobre su uso de clase E. Existen evidencias limitadas acerca de la utilidad de la IVRS en
los pacientes con bronquiolitis grave que precisan ventilación mecánica, con una discreta tendencia a disminuir
el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos.
En el momento actual la recomendación de su uso en este subgrupo es de clase D. El protocolo de estudio
puesto en marcha por Tan et al podría aclarar de manera definitiva cuál es su grado de recomendación terapéutica.
Respecto al palivizumab, al margen de efectos positivos detectados en estudios nivel 6, sólo hemos encontrado
un estudio nivel 1 de muestra pequeña en niños ventilados mecánicamente por infección por VRS en el
que se observa una disminución en la concentración de VRS en el aspirado traqueal frente al grupo placebo, sin
diferencias en la evolución clínica, tiempo de ventilación y estancia. Son por tanto necesarios más EAC con palivizumab
en la infección activa por VRS, estableciendo mientras tanto una recomendación clase D.

VITAMINA A
La detección de concentraciones séricas anormalmente bajas de vitamina A en lactantes con bronquiolitis por
VRS y su correlación con la severidad del proceso originaron diversos trabajos nivel 1 sobre su suplementación
terapéutica que, sin embargo, demostraron una ausencia total de beneficios, e incluso una prolongación del
tiempo de estancia media. En consecuencia, la vitamina A no tiene lugar en el esquema terapéutico de la bronquiolitis
aguda (recomendación de clase E).

HIERBAS MÉDICAS CHINAS (SHUAN HUANG LIAN)
Se dispone de algunas pruebas aisladas (nivel 2 y 3) de poca calidad metodológica, que sostienen que la administración
oral, parenteral y sobre todo en aerosol, del tratamiento herbal chino Shuan Huang Lian mejora sintomáticamente
a los pacientes con bronquiolitis aguda y disminuye su estancia media hospitalaria, basándose en
las propiedades virostáticas e inductoras de producción de interferón de estas sustancias. En el momento actual,
la recomendación es de clase D, a la espera de nuevas evidencias que delimiten mejor su papel y clarifiquen
su potencial.

INTERFERÓN
La producción de interferón está disminuida durante la infección por VRS. La evidencia actual (estudios nivel
2 y 4) indica que no se obtiene beneficio de su administración
intramuscular o en aerosol (recomendación
clase E)96-99.
XANTINAS
Los estudios disponibles hasta la fecha100,101, no han
encontrado efectos beneficiosos tras la administración de
teofilina a estos pacientes (recomendación de clase E).
VENTILACIÓN ASISTIDA, SURFACTANTE EXÓGENO,
ÓXIDO NÍTRICO Y OXIGENACIÓN DE MEMBRANA
EXTRACORPÓREA (ECMO)
En aquellos pacientes con hipoxia y/o hipercapnia refractarias
y secundarias a una bronquiolitis aguda grave
está indicada la realización de ventilación asistida (recomendación
de clase A)102. No existen sin embargo evidencias
claras sobre cuál es la modalidad ventilatoria de
elección. Se ha propuesto el uso de CPAP o BiPAP como
una alternativa o paso intermedio, antes de la ventilación
invasiva, de forma particular en aquellos pacientes con
crisis de apnea frecuentes (clase C)103,104. Cuando se requiere
ventilación mecánica, la mayoría de autores prefieren
modos ventilatorios controlados por presión, con
frecuencias bajas, tiempos inspiratorios cortos, espiración
prolongada y picos de presión lo más bajos posible,
para tratar de minimizar el riesgo de atrapamiento y prevenir
el barotrauma, aun a expensas de provocar una hipercapnia
(hipercapnia permisiva)102,105-109. En aquellos
casos que no responden a la ventilación mecánica convencional
existen evidencias a favor del uso de la ventilación
de alta frecuencia oscilatoria (VAFO): en el caso de
neumonías por VRS que desarrollan un síndrome de distrés
respiratorio agudo (SDRA), el nivel de recomendación
de la VAFO es clase C110,111, mientras que en la bronquiolitis
aguda es de clase D112,113. Finalmente, en los
casos refractarios a todas las modalidades anteriores, se
ha comprobado que la ECMO puede ser beneficiosa, con
tasas de supervivencia superiores al 90 %, aunque con
una morbilidad significativa114-116; en el momento actual
la recomendación de esta técnica es de clase C.
La detección de alteraciones cualitativas y cuantitativas
en el surfactante de lactantes con bronquiolitis grave,
constituye la base racional para la suplementación terapéutica
de surfactante exógeno117-120. Las evidencias existentes,
aunque limitadas, sugieren un efecto beneficioso
clínico y gasométrico, así como una mejoría de la función
pulmonar, en las primeras 60 h de su aplicación121-123. Se
considera que por el momento la utilización de surfactante
en los pacientes con bronquiolitis grave por VRS